6 лютого Україна отримала перші 60 тис. курсів препарату молнупіравір (Lagevrio) виробництва Merck для лікування COVID-19. У Міністерстві охорони здоров’я говорять, що вже найближчим часом партію препарату поділять та відправлять в регіони.
В Україні препарат для екстреного використання (тобто — на один рік) зареєстрували 26 січня. Загалом наша країна закупила 300 тис. курсів препарату. Решту, 240 тис. курсів, повинні поставити до кінця квітня.
На відміну від сумнозвісної історії з реєстрацією індійської вакцини CoviShield, яку зареєстрували на компанію-прокладку зі статутним капіталом в $1 тис., реєстрація молнупіравіру відбулася цілком прозоро — заявником виступив швейцарський підрозділ Merck.
Втім, у практикуючих лікарів є серйозні побоювання, чи виявиться препарат ефективним в українських реаліях. Йдеться не стільки про саму ефективність ліків, як про те, скільки часу мине від появи перших симптомів хвороби до призначення препарату, адже молнупіравір є ефективним лише у перші дні хвороби.
Молнупіравір — що це за препарат?
Молнупіравір як ліки проти COVID-19 у минулому році зареєстрував американський фармконцерн Merck. Втім, дослідження молекули почалися ще задовго до пандемії — у 2003 році. Спочатку препарат розробляли як ліки від грипу, але згодом відмовилися від подальших досліджень, бо з'ясувалось, що декілька хімічно схожих сполук здатні викликати мутації. Хоча врешті-решт виявилося, що самого молнупіравіру це не стосується.
Оскільки препарат впливає на реплікацію вірусної РНК, він показав ефективність і для лікування інших захворювань, викликаних РНК-вірусами, у тому числі і першого SARS. Дослідження ефективності молнупіравіру для запобігання важким формам COVID-19 тривали більше року. Дані виробника свідчать, що прийом препарату знижує ризик госпіталізації майже вдвічі.
Цікаво, що українські лікарі також брали участь у клінічних дослідженнях нового препарату. Крім того, провідні українські фармкомпанії у листопаді 2021-го провели переговори з Merck щодо виробництва ліків проти COVID-19 в Україні.
Втім, чим вони закінчилися, невідомо. Але у будь-якому разі, як повідомило наше джерело в одній з українських фармкомпаній, для запуску локального виробництва знадобиться 4-6 місяців після того, як діючі речовини для виробництва препаратів стануть доступними у світі. А це ще доволі віддалена перспектива.
У США, які зробили передзамовлення на препарат, курс лікування молнупіравіром коштуватиме $712. За якою ціною закуповувала препарат Україна, невідомо.
Merck надасть ліцензію на виробництво препарату декільком індійським фармкомпаніям. Той самий препарат, але індійського виробництва, буде набагато дешевшим — $12-15 за курс. Генеричний (тобто виготовлений іншою фармкомпанією) молнупіравір Merck дозволить постачати у понад сто країн світу, що розвиваються. Серед них є три країни колишнього СРСР: Молдова, Узбекистан та Таджикистан. Але України у цьому списку немає.
Молнупіравір — як він діє?
Коли вірус SARS-CoV-2 проникає у клітину, він повинен відтворити свій геном, щоб створити нові віруси. На відміну від нашого організму, генетична інформація якого міститься в ДНК, гени багатьох вірусів (SARS-CoV-2 у тому числі) закодовані в іншій речовині — РНК. Щоб відтворитися у клітині людського організму, передусім вірус повинен перекодувати генетичний код з РНК в ДНК (умовно кажучи, це схоже на конвертацію файлу, створеного під Windows для MacOS). Саме у цей етап життєвого циклу вірусу і втручається молнупіравір.
Препарат перешкоджає роботі ферментів, які відповідають за транскрипцію РНК в ДНК, і це викликає випадкові мутації. Під час кожного циклу відтворення вірусу виникає все більше мутацій, що врешті-решт робить вірус нежиттєздатним.
Оскільки мутації накопичуються випадковим чином, вірусам важко отримати стійкість до молнупіравіру, тому використання препарату не призводить до появи нечутливих до нього штамів.
Наразі немає даних, які б дозволили стверджувати, що препарат може втручатися у процеси відтворення генетичного матеріалу людей.
Втім, виробник застерігає, — дослідження на тваринах показали, що у разі прийому під час вагітності препарат може призвести до ушкоджень плода.
Тому вагітним жінкам приймати молнупіравір не можна. Також жінкам дітородного віку під час лікування та протягом чотирьох днів після його закінчення потрібно вживати засоби контрацепції для попередження вагітності. Чоловікам, що ведуть статеве життя, потрібно застосовувати контрацептиви протягом трьох місяців після закінчення лікування молнупіравіром. (Різниця в термінах зумовлена різними механізмами визрівання яйцеклітин та сперматозоїдів).
Кому призначатимуть молнупіравір?
У першу чергу препарат будуть призначати пацієнтам з підтвердженим COVID-19, які мають хоч один з факторів ризику:
- надмірну вагу;
- вік понад 60 років;
- цукровий діабет;
- гіпертонію та інші хвороби серця;
- онкологічні захворювання;
- приймають ліки, які знижують імунітет.
Скоріше за все, в Україні, як і в інших країнах Європи, ліки призначатиме сімейний лікар і препарат буде безоплатним для пацієнтів. Втім, поки що невідомо, як саме можна буде отримати ліки. В різних країнах механізми отримання молнупіравіру відрізняються. В одних його видають за рецептом лікаря у спеціальних аптеках, а в інших — безпосередньо у лікувальному закладі, або за потреби привозять додому.
Як приймати молнупіравір?
Поки що ми не знайшли інструкції до препарату українською мовою, тому наводимо твердження з британської інструкції. Ознайомитися з нею можна за цим лінком. Кожен контейнер з молнупіравіром містить 40 капсул помаранчево-червоного кольору. Кожна з них містить 200 мг діючої речовини. Приймають препарат двічі на добу, незалежно від прийому їжі, по чотири капсули за раз, запиваючи їх достатньою кількістю води. Тривалість курсу — п’ять діб. Тобто кожен контейнер містить курс пігулок для одного пацієнта.
Приймати препарат довше п’яти діб немає сенсу — він просто не буде діяти.
Препарат потрібно вживати «за годинником» — кожні 12 годин. Якщо пацієнт забув прийняти дозу ліків і минуло менше 10 годин, потрібно якнайшвидше прийняти препарат. Наступну дозу слід приймати за розкладом, не беручи до уваги зсув часу, коли була прийнята попередня доза. Якщо пройшло більше 10 годин, прийом препарату слід пропустити, тобто прийняти наступну дозу через 24 години після попередньої. Подвоювати дозу препарату не треба. Також не треба продовжувати курс лікування більше п’яти діб, навіть якщо з причини пропуску дози у контейнері залишилися пігулки.
Молнупіравір можна приймати виключно за призначенням лікаря.
Треба розуміти, що у світі поки що дефіцит молнупіравіру. Як і у випадку вакцин проти COVID-19, у вільному продажі наразі препарату немає. Його розподіляють централізовано між країнами, що уклали умови з Merck. Тому пропозиції в інтернеті купити молнупіравір, скоріш за все, є шахрайством. Отримаєте лише яскраві пігулки з плацебо, або взагалі просто перекажете гроші шахраям.
Кому не можна приймати молнупіравір?
Як вже було зазначено, препарат не можна приймати вагітним жінкам. Крім того, не рекомендовано під час прийому препарату та чотири дні після закінчення курсу годувати дитину грудьми.
Також не можна приймати молнупіравір дітям і підліткам, які не досягли 18 років, та особам, у яких виявиться надчутливість до одного з компонентів препарату чи речовин, з яких зроблені капсули.
Дані щодо впливу молнупіравіру на керування автівкою або роботу з механізмами відсутні.
Які можуть бути побічні ефекти від прийому молнупіравіру?
Найбільш поширеними є діарея (3%), нудота (2%), запаморочення (1%) і головний біль (1%).
Дуже рідко спостерігалося блювання та висипання на шкірі.
Чи допоможе молнупіравір попередити важкий COVID-19 в українських реаліях?
Як ми вже зазначали, молнупіравір пригнічує розмноження вірусу в організмі, чим запобігає пошкодженню вірусом органів дихання. Якщо у пацієнта вже уражені легені, застосовувати препарат немає сенсу. Саме тому ним лікують лише у перші п’ять діб після появи перших симптомів коронавірусної хвороби.
Наразі препарат призначають лише у випадках лабораторно підтвердженого COVID-19 (дослідження щодо доцільності прийому молнупіравіру для екстреної профілактики — тобто після контакту з хворою на COVID-19 людиною — ще тривають).
В українських реаліях, щоб здати безкоштовний тест на COVID-19, треба прийти на прийом до сімейного лікаря, отримати направлення та здати тест у державному лабораторному центрі. А потім ще раз прийти до сімейного лікаря, щоб він призначив молнупіравір.
Зараз, під час спалаху, державні лабораторії не можуть впоратися з навантаженням. Наприклад, у перший тиждень лютого 2022-го кількість накопичених непротестованих зразків в окремі дні сягала 25 тис. штук. Не справляються з напливом пацієнтів і пункти забору зразків при поліклініках. В деяких київських закладах лише щоб здати тест, треба чекати по два дні. Ще кілька днів роблять сам ПЛР-тест. Тобто два візити до сімейного лікаря, здавання тесту і очікування на результат якраз можуть зайняти п’ять днів, по спливі яких призначати молнупіравір немає сенсу.
Звісно, проблему вирішує здавання тесту на COVID-19 у приватній лабораторії. Втім, велика частина пенсіонерів, яким передусім і показано призначення молнупіравіру, не має грошей на платні ПЛР-тести.
Ідеальним варіантом стала би можливість робити безплатні антигенні швидкотести прямо під час прийому у сімейного лікаря (хоча б для пенсіонерів та людей з інвалідністю) і одразу призначати їм молнупіравір у разі позитивного результату. Втім, про таку ініціативу від МОЗ поки що не чути.
